Diyabet hastalarında diz altı girişimler ve karbondioksit anjiografi
Diyabetik hastalarda ayak ülserleri travma, nöropati, periferik arter hastalığı veya enfeksiyonlar nedeniyle gelişir. Diyabetik hastalarda gelişen ülserler genellikle iki durumdan birinin göstergesidir. %55-70 ile periferik nöropati en sık nedendir. Ayak yarası bulunan diyabetik hastaların yaklaşık %50’sinde ise periferik arter hastalığı (PAH) görülür. % 25 hastada ise her iki etken bir aradadır. Diyabetik hastalardaki periferik arter hastalıklarının en önemli komplikasyonu amputasyondur. Diyabette amputasyon ihtimali 25 kat artar. Her yıl 1 milyondan fazla diyabet ilişkili amputasyon (%0.2-4.8) yapılmaktadır. Diyabet hastalarında endovasküler tedavilerin amacı amputasyonun engellenmesi veya en azından geciktirilerek hastanın yaşam konforunun arttırılmasıdır . Diyabetik hastalarda ampütasyonların %85’i erken tanı ve uygun tedavi ile engellenebilir .
Diyabetiklerde PAH daha erken yaşta başlar. DM 1-5 yıldır var: Risk artışı 1.4x, DM >25 yıldır var: Risk artışı 4.5x
DM arter hastalığında, Diz altı tutulum Krural arterlerde oklüzyon, Medial kalsifikasyon sık görülür.
Nöropatik Ülser
İskemik Ülser
Diyabetik ayak yarası ile gelen bir hasta
- Damar sorunu yok (%50)
- Damar sorunu var (%50)
- Büyük damar hastalığı (ilyak/femoral/popliteal)
- Küçük damar hastalığı (krural)
- Mikroanjiyopati
Diyabetik periferik arter hastalıklarında kullanılan endovasküler tedaviler perkutan translüminal anjioplasti, stent yerleştirilmesi, mekanik aterektomi-trombektomi ve trombolizistir (RESİM 1).
Periferik arter hastalıklarının klinik olarak değerlendirmesinde en sık Fontain ve Rutherford sınıflandırma sistemleri kullanılır (TABLO 1) .
PAH bulunan hastalarda sık rastlanılan başka bir durumda böbrek fonksiyonlarındaki bozulmadır. Endovasküler tedaviler sırasında görüntüleme için kullanılan kontrast maddelerin nefrotoksik olması bu hastalarda böbrek yetmezliğine girme riski oluşturmaktadır. Bu endovasküler tedaviyi ciddi olarak kısıtlayan bir durumdur. Bu durumun aşılması için son zamanlarda karbondioksit anjiografi tekniği yaygınlaşmaya başlamıştır (RESİM 2).
Bu tekniğin mantığı ekstremitelerin vital organlar olmadığı ve iskemeye uzun süre dayanabilecekleri prensibini temel almaktadır. Hava uzun yıllardır kolon ve mide gibi içi boş organ görüntülemesinde kullanılan negatif bir kontrast maddedir (anjiografide kullanılan iyotlu kontrast maddeler pozitif kontrast madde özelliğindedir). Havanın bu kontrast özelliği kullanılarak damar içerisinde kontrollü bir hava embolisi oluşturulursa damar görünür hale gelir. Bu işlem için vücutta havadan 20 kat hızlı çözünen karbondioksit gazı kullanılır.Beyin gibi vital organların kısa süreli bir hava embolisinden zarar görme riski olması nedeniyle sadece infrarenal arterlerde kullanımı önerilmektedir.
Alt ekstremite arterlerinin 2 dakikada bir verilecek 100 ml karbondioksit gazını tolere edebilecekleri kabul edilir. Kullanımı kısıtlayıcı nedenler maliyetinin normal anjiodan yüksek olması ve bazı hastalarda hissedilen yoğun ağrı şikayetidir. Çoğu hastada tolere edilebilir bir ağrı olurken az sayıda hastada ağrı nedeniyle işlem tamamlanamaz.
Resim 1: Sağ yüzeyel femoral arter orta kesiminden itibaren ayak bileğine kadar tüm arterleri tıkalı olgunun arteriogramı (A). Diyabetik hasta klinik olarak Fontain IV ve Rutherford 5 olarak sınıflandırılmıştır. Endovasküler tedavi sonrası yüzeyel femoral arter (B1), popliteal arter, tibialis anterior ve posterior ile peronal arter proksimali (B2), tibialis anterior distalinde lümende tam , arteriadorsalis pediste parsiyel akım sağlanmıştır. Tedavi sonrası 2 ayda hastanın ülsere yaraları kapanmış ve bacağın rengi normal hale gelmiştir.
Tablo 1: PAH sınıflandırmasında kullanılanFontain ve Rutherford sınıflandırma sistemleri
Resim 2: Yüzeyel femoral arterdeki darlıklarına PTA ile tedavi yapılan hastanın PTA öncesi (A) ve sonrası (B) karbondioksit anjiografi görüntüleri.
