RAHMİN İYİ HUYLU TÜMÖRLERİNİN (MİYOM) AMELİYATSIZ TEDAVİSİ (UTERİN MİYOM EMBOLİZASYONU)
MİYOM NEDİR ?
Doğurganlık çağındaki kadınlarda sık rastlanan ve tıpta miyom olarak adlandırılan iyi huylu rahim tümörleri kadın üreme organının en sık görülen tümörüdür. Çapları 1-15 cm arasında değişebilir. 35 yaşın üzerindeki her üç kadının birinde, muayene ya da ultrasonla saptanabilecek büyüklükte miyom mevcuttur.
Miyomlar genellikle hamilelikte yaklaşık 2-3 kat büyürler. Menapoz sonrası, miyomların küçüldüğü bilinse de miyomlu kadınların %10 kadarında menapoz sonrası da büyümeye devam eder. 45 yaşındaki kadınların yaklaşık %40’ında miyom vardır. Hiç doğum yapmamışlar da ve bazı ailelerde daha sık görülür.
MİYOMUN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Miyomlar rahimdeki yerleşimlerine, boyutlarına ve sayılarına bağlı olarak değişik şikayetler meydana getirir. Küçük çaplı miyomlar genellikle rahatsızlık oluşturmazlar. En sık VAGİNAL KANAMA yaparlar. Vaginal kanama çoğu zaman şiddetli, parça veya pıhtı içerir tarzdadır. Bunun sonucunda genellikle kansızlık ve vücut direncinde azalma gelişir. Sıklıkla AĞRI’ya neden olurlar. Kasıkta DOLGUNLUK HİSSİ, İdrar torbasına baskı ile İDRAR KAÇIRMA, SIK İDRARA GİTME ya da rektum dediğimiz barsağın son kısmına baskı ile KABIZLIK ya da AĞRILI DIŞKILAMA gibi şikayetlere, yine üst idrar yollarına baskı ile böbrekte idrarın birikmesi ve böbreği şişip bozulmasına neden olabilir.
Bazen de KISIRLIK sebebidirler. Rahimde miyom varken gebelik oluşabilir. Bu durumda ilk üç ayda miyom büyüme yapar. Daha sonra küçülür, büyür ya da aynı kalabilir. Miyom düşüklere neden olabilir. Plasentanın erken ayrılmasına sebep olup anne ve bebeğin hayatını tehdit edebilir. Bebekte pozisyon anomalileri olabilir (makat geliş, yan geliş). Miyom nedeniyle normal doğum ağrısı başlamayabilir. Doğum sonu anormal kanamalara sebep olabilir.
MİYOM TANISI NASIL KONUR?
Miyomların çoğu, rahim ultrasonografisi sırasında saptanırlar. Ultrasonografide, genellikle var olan miyomların ancak bir kısmı görülebilir. Manyetik rezonans (MR) cihazıyla, hem rahim çeşitli açılardan daha iyi değerlendirilir hem de miyomların hemen hepsi görüntülenebilir. Bu nedenle, miyomlu hastalar da tedavi seçenekleri değerlendirilirken mutlaka MR tetkiki yapılmalıdır.
MİYOM NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Miyom tedavisinde cerrahi yöntemler (miyomektomi, histerektomi), ilaç tedavisi ve embolizasyon tedavisi (UME) uyugulanabilir.
Miyomektomi sadece miyomun, histerektomi ise tüm rahmin cerrahi olarak kesilerek vücut dışına çıkartılmasıdır.
MİYOMEKTOMİ ile rahim alınmadan miyomların tedavisi sağlanabilir ve böylece genç kadınlarda doğurganlık potansiyeli korunabilir. Miyomektomi, genellikle karından açık cerrahi şeklinde yapılır, ancak laparoskopik ya da histeroskopik olarak da uygulanabilir. MR tetkikinde rahim içinde tek miyom saptanmışsa, miyomektomi genellikle ideal tedavi yöntemidir. Ancak miyom sayısı arttıkça ameliyat güçleşir ve sonuçları daha az yüz güldürücü olur.
HİSTEREKTOMİ de genel anestezi altında rahimin tümü ameliyatla dışarı çıkartılır. Hasta eğer 40 yaşın üzerindeyse, genellikle rahimle birlikte yumurtalıkların da alınması tercih edilmektedir. Genellikle, çok sayıda miyomu olan, menapoza girmiş ya da artık hiçbir şekilde hamilelik istemeyen hastalarda uygulanır. Radikal bir tedavi yöntemidir, rahim alındığı için tüm miyomlar tedavi edilmiş olur. Yapılan bir çok çalışmada, histerektomi olan hastalarda koroner kalp hastalığı, osteoporoz (kemik erimesi), demans (erken bunama) ve depresyon riski daha fazla bulunmuştur. Ayrıca histerektomi ameliyatından sonra, kabızlık, idrar tutamama, psikoseksüel sorunlar ve “şiddetli menapoz” gibi yaşam kalitesini düşüren bir dizi problem ortaya çıkabilir. Bu nedenlerden dolayı, histerektomi günümüzde, embolizasyon ve miyomektomi gibi yöntemlerle tedavi edilemeyen miyom hastalarında son çare olarak düşünülmesi gereken bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
İLAÇ TEDAVİSİNDE yalancı menapoz yaratan ilaçlar kullanılır. Bu ilaçların kullanımında hasta erken menapozun etkilerine maruz kalır. Ayrıca bu iyileşme kalıcı değildir. İlaç tedavisi kesilirse, miyomlar hızla büyürler. Diğer tedavi seçeneklerinikabul etmeyen hastalarda kısa süreli iyileşme sağlamak ve miyomektomi ameliyatından önce miyomların ameliyatta daha az kanamasını sağlamak amacıyla kullanılabilir.
UTERİN MİYOM EMBOLİZASYONU NEDİR? NASIL YAPILIR?
Miyom tedavisinde son 10 yıldır yaygınlaşan yöntem girişimsel radyologlar tarafından uygulanan miyom embolizasyonudur. Girişimsel radyolog damar anjiosunda olduğu gibi kasık bölgesini uyuşturarak bir kesi ile (yarım cm’den küçük) bir veya iki kasık atardamarına girer. Kasık atardamarından miyomu besleyen rahim damarının içine doğru kateter adı verilen borular yardımı ile ilerlenir. Rahim atardamarına ulaşıldığında damarı içten tıkayan bir madde verilir. Damarı tıkanan tümör beslenemediği için nekroza uğrar (ölür) ve boyutu küçülür. Bu da hastanın şikayetlerinde iyileşme sağlar. İşlem ortalama 45 dakika sürmektedir. İşlem sonrası kasık atardamarına 15 dakika kadar bası yapılır, sonra bandaj uygulanarak 6 saat yatak istirahatı verilir. Bu sürenin sonunda hasta ayağa kalkabilir. Hastalar, işlem sonrası bir gece hastanede gözlem altında tutulur.
İşlem sonrası birkaç gün ağrı, bulantı ve ateş görülebilir, ancak bunlar ilaç tedavisiyle kolayca giderilebilir.
UTERİN MİYOM EMBOLİZASYONUNUN AVANTAJLARI NEDİR?
- Kasıktan girilirken yarım cm den küçük bir kesi yapılır.. Böylece hasta cerrahi kesinin yarattığı sıkıntıları yaşamaz. İŞLEME BAĞLI BİR İZ KALMAZ.
- İŞLEM SIRASINDA HASTA UYUTULMAZ (genel anestezi). Ya epidural anestezi (belden aşağısının uyuşturulması) yapılır ve ya damardan rahatlatıcı ilaçlar verilir. Böylece hasta genel anestezinin yarattığı risklerle karşılaşmaz.
- KISA SÜREDE NORMAL HAYATA DÖNÜLÜR. Hasta cerrahi sonrasındaki uzun iyileşme sürecini yaşamak zorunda kalmaz.
- CERRAHİNİN OLUŞTURDUĞU KOMPLİKASYONLAR (istenmeyen olumsuz sonuçlar)DAN KORUNMUŞ OLUNUR.
UTERİN MİYOM EMBOLİZASYONU KİME YAPILABİLİR? KİMLERE YAPILMAZ?
UME en çok 4 cm den büyük intramural yerleşimli miyomu olan fakat ilaç tedavisinin oluşturduğu menapoza veya ameliyatın etkilerine maruz kalmak istemeyen kadınlara uygulanır. Gebe kadınlara kesinlikle uygulanmaz. Çocuk beklentisi olan kadınlarda uygulaması ise tartışmalıdır. Çünkü işlemin doğurganlık üzerine olan etkilerini değerlendiren çalışmalar mevcut değildir.
UTERİN MİYOM EMBOLİZASYONUNUN BAŞARI ORANI NEDİR?
şlemin başarısından hastanın şikayetlerinin rahatlaması ve bu rahatlamanın devamlı olması anlaşılır. Uterin miyom embolizasyonu sonrası miyomu küçülen ve şikayetleri rahatlayan hasta oranı % 85-90 civarındadır. 1. yıl sonuna kadar bu oran devam eder. 5. yıl sonunda başarı oranının %75 olduğu görülmektedir. Bu dönem içinde bazı hastaların miyomları tekrar büyümeye başlayabilir veya yeni miyomlar oluşabilir. Bu durumda miyom embolizasyonu işleminin tekrarı veya cerrahi seçenekler gündeme gelir.
Tabloda miyom tedavisinde kullanılan üç yöntemin sonuçları karşılaştırılmıştır:
Tedavi hedefleri
Histerektomi
Miyomektomi
Embolizasyon
UME’nin KOMPLİKASYONLARI (istenmeyen olumsuz etkiler) NELERDİR?
- Kasıktaki giriş yerinde kanama, morarma ve ağrı: UME veya herhangi bir kateterizasyon prosedürünün belkide en genel “komplikasyonudur”. Kanama genelde önemsizdir. Bölgedeki ağrı ve morarma ise kısa sürede geçer.
- Ağrı ve ateş: Giriş yapılan bölgenin birkaç gün hassas olması çok normaldir. İşlem sonrası kasıklard ağrı ve ateş görülebilir. Pek çok kadın bu ağrıyı adet krampı şeklinde tarif etmektedir. Genellikle bu ağrı standart ilaçlar ile kontrol altına alınır
- Vajinal yoldan doku, kan veya sıvı gelmesi veya devamlı vajinal akıntı: UME sonrası vajinal akıntı (kanlı veya temiz) olduğu rapor edilmiştir.
- Enfeksiyon: Tek başına kateterizasyondan kaynaklanan enfeksiyon oluşması çok sıradışı bir durum olmakla beraber teorik olarak mümkündür. UME sonrası görünen enfeksiyonların en genel kaynağı dejenere olmuş miyomdur. Böyle bir durum ortaya çıkarsa uzun süreli antibiyotik tedavisiyapılır, hastanede yatma ve/veya histerektomi gerekebilir.
- Kontrast madde alerjisi: Az sayıda hasta işlem sırasında kullanılan iyotlu kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyon gösterebilir.
- Hedeflenmemiş(non-target) organ embolizasyonu: Embolizasyon partiküllerinin uterusunyanısıra diğer organlara giden kan akışını azaltması riski nedeniyle çok nadir olarak yumurtalık yetersizliğine ve erken menopoza yol açabilir. Mevcut literatür UME geçirmiş 45 yaş altındaki hastaların %2 si, 45 yaş üstü hastaların %2-4 ünde bu tür bir komplikasyonun ortaya çıktığını göstermektedir. Genellikle hasta menapoza girmeye ne kadar yakınsa yumurtalık yetersizliği göstermeye ve menapoza girmeye o kadar eğilimli olmaktadır. Yumurtalık yetersizliği geçici veya kalıcı olabilir. Rahim ve mesane gibi diğer pelvik organlar da düşük risk altındadır.
- Radyasyona maruz kalma: Yapılan çalışmalara göre tek bir UME işleminde maruz kalınan radyasyon miktarı uzun dönemde herhangi bir soruna yol açacak seviyede değildir. Ancak gebelere ve gebe olma ihtimali olan hastalara bu nedenle işlem yapılamaz.
Cerrahi yöntemler ile karşılaştırmalı olarak en sık karşılaşılan komplikasyonlar;
Komplikasyonlar (%)
Histerektomi
Miyomektomi
Embolizasyon
Sonuç olarak;
Uterin Myom Embolizasyonu, rahim miyomlarının tedavisinde özellikle 2000li yıllarda gittikçe daha sık olarak kullanılan bir yöntemdir. En önemli avantajları, hastanın genel anestezi almasına gerek olmaması, herhangi bir ameliyat kesisi görülmemesi ve hastaların çoğunun ertesi gün hastaneden ayrılabilmesidir. Bu yöntemin histerektomiye üstünlüğü, rahimin korunması, miyomektomiye üstünlüğü de sadece ameliyatla alınan miyomlara değil, rahimdeki tüm miyomlara etkili olmasıdır. Ancak her yöntem gibi embolizasyon tedavisi de “doğru seçilmiş” hastalara uygulandığı zaman başarılıdır ve bu seçim girişimsel radyologlar ve kadın doğum uzmanları tarafından yapılmalıdır.
Resim 1
Resim 2
Resim 3
